【二院護理】“我的記錄我負責”電子化護理記錄自查行動

通知來了

自“精準記錄、質(zhì)護生命”護理記錄內(nèi)涵提升活動的啟動儀式以來，全院各病區(qū)迅速行動起來，開啟了活動的第一場風暴。“我的記錄我負責”正成為全院護理團隊擲地有聲的行動宣言，一場圍繞護理記錄內(nèi)涵提升的深刻自查行動，正在各科室間掀起一場靜默卻有力的風暴。在“精準記錄，質(zhì)護生命”的旗幟下，自查階段展現(xiàn)出令人振奮的圖景——各病區(qū)護理團隊以高度的自覺與嚴謹，主動擔當起守護記錄真實、準確與完整的責任。

自查熱情如潮涌全員參與顯擔當

走進各科室，護士站里，護士長帶頭，資深骨干引領(lǐng)，年輕護士緊隨其后，人人化身“質(zhì)量檢查官”。多臺電腦作戰(zhàn)，鼠標點擊聲此起彼伏，專注神情映照出對專業(yè)精神的敬畏。從生命體征指標錄入的嚴謹，到護理措施描述的清晰，再到病情觀察記錄的及時，每一處細節(jié)都被置于放大鏡下審視。這不僅是對護理記錄的校對，更是對職業(yè)價值的重新確認——每一筆書寫都承載著生命的重量，每一次簽名都是對患者無聲的鄭重承諾。

創(chuàng)新破局探新路交叉互查見真章

自查的難點，往往在于“身在此山中”的局限。為打破“自己查自己”的思維盲區(qū)，部分科室大膽突破傳統(tǒng)，開創(chuàng)性推行“夜查白班”模式：夜班護士接過接力棒，以清醒視角審視白班護理記錄，真正做到“當天記錄當天查，當天問題當天清”。這種時空錯位的查檢，為記錄質(zhì)量裝上了雙重保險：

視角更獨立：夜班護士的“旁觀者清”，敏銳捕捉白班同事可能忽略的細微疏漏。

反饋更及時：問題不過夜，當日發(fā)現(xiàn)當日溝通，整改效率大幅躍升。

團隊更凝聚：白班與夜班在互查中增進理解，共同守護記錄質(zhì)量的生命線，科室凝聚力在協(xié)同中悄然增強。

成果初顯數(shù)據(jù)亮精準整改促提升

自查行動過程中問題無處遁形：本次活動的工作小組隨時溝通，及時督導。全院各病區(qū)以“顯微鏡”般的嚴謹，已精準揪出各類護理記錄問題385項。小到一個標點符號不規(guī)范，大到關(guān)鍵病情描述缺失、評估不及時，各類問題被逐一鎖定。

邊查邊糾，整改雷厲風行：針對發(fā)現(xiàn)的問題，各科室立行立改，建立臺賬、責任到人、明確時限，已高效完成整改376項。未完成項也已納入持續(xù)追蹤流程，確保件件有落實，步步有回音。

意識深入人心：“我的記錄我負責”不再是一句口號，它已內(nèi)化為一種行動自覺。護士們對記錄重要性的認識顯著深化，書寫的規(guī)范性、準確性、及時性有了質(zhì)的飛躍。每一份經(jīng)過自查淬煉的記錄，都閃耀著責任與專業(yè)的光芒。

自查不止步質(zhì)護生命永向前

科室自查階段，是“精準記錄，質(zhì)護生命”這場持久戰(zhàn)役的關(guān)鍵序章。我們看到的是各科室主動作為的熱情、創(chuàng)新破局的勇氣、刀刃向內(nèi)的決心。那些被挑出的385項問題，那迅速落實的376項整改，特別是“夜查白班”等創(chuàng)新機制所激發(fā)的活力，無不彰顯著護理團隊對提升記錄內(nèi)涵、守護患者安全的堅定信念。

自查行動仍在繼續(xù)，當每一位護士都將“我的記錄我負責”銘刻于心，當每一份護理記錄都經(jīng)得起時間與生命的檢驗，這份對精準與責任的執(zhí)著追求，必將成為醫(yī)院護理質(zhì)量最堅固的基石，照亮每一個需要被照護的生命旅程。 

（護理部護理文書二級質(zhì)控組石秀玲 供稿）

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