@章丘人，濟南職工醫保門診待遇，最新詳解來了！

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濟南職工醫保參保人，您了解我市職工基本醫療保險門診待遇有哪些嗎？近日，濟南市醫保局官微發布最新介紹，簡單來說，職工醫保待遇包含普通門診統籌和門診慢特病兩類，具體來看：

1.普通門診統籌待遇

職工醫保參保人在普通門診統籌定點醫療機構就診不受定點數量限制，定點醫療機構間起付標準合并計算。

普通門診統籌支付標準：

一個醫療年度內，在職職工參保人發生的統籌金支付范圍內普通門診醫療費用按照以下標準支付：

需要注意的是，退休人員統籌支付比例提高5個百分點。本統籌區內定點中醫綜合性醫院的起付標準降低20%。退休人員普通門診統籌年度支付限額提高至7000元。

免費藥物：

治療高血壓的基本藥物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片、氫氯噻嗪片)、治療糖尿病的基本藥物(二甲雙胍片、格列吡嗪片)、治療冠心病的藥物(硝酸異山梨酯片)，向普通門診統籌在定點社區衛生服務機構結算的職工參保人免費提供。一個醫療年度內，免費藥物金額累計不超過240元，超過部分按照普通門診統籌規定予以報銷。

異地就醫待遇：

濟南市職工醫保參保人在省內其他地市普通門診就醫的，無需辦理異地備案手續，就醫費用直接聯網報銷，起付線和報銷比例按參保地政策執行;跨省異地就醫的，需辦理異地就醫備案，長期異地居住備案人員在備案地普通門診就醫，報銷標準與參保地政策一致，臨時外出就醫備案人員報銷比例降低10個百分點。

2.門診慢特病待遇

濟南市居民醫保參保人患有慢病，病情較重、費用較高，需要長期在門診定期復查取藥的，可申請門診慢特病待遇。目前，濟南市居民和職工執行統一的《基本醫療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準》和《門診藥品單獨支付病種目錄》。

門診慢特病基本病種目錄有哪些？

濟南市門診慢特病基本病種分為兩大類：

1.Ⅰ類病種

惡性腫瘤的門診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植（抗排異治療），嚴重精神障礙，其他精神障礙，神經系統良性腫瘤門診治療，白血病。

2.Ⅱ類病種

骨髓增生異常綜合征，血友病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少癥，原發性血小板增多癥，真性紅細胞增多癥，原發性骨髓纖維化，高血壓病伴并發癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無力，腦出血（恢復期、后遺癥期），腦梗死（恢復期、后遺癥期），帕金森病及帕金森綜合征，癲癇，運動神經元病，肝豆狀核變性，阿爾茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺間質纖維化，系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎，多發性肌炎（皮肌炎），系統性血管炎，脊柱關節炎（強直性脊柱炎），系統性硬化癥（硬皮病），干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，生長激素缺乏癥，腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復治療，肺結核、肺外其他部位結核，耐多藥結核、廣泛耐藥結核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，進行性肌營養不良，人類免疫缺陷（HIV）病，多發性硬化，苯丙酮尿癥，四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥、不孕不育門診輔助生殖技術治療。

門診藥品單獨支付病種目錄

銀屑病、中重度特應性皮炎、肺動脈高壓、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、克羅恩病、潰瘍性結（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、遺傳性血管性水腫（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、子宮內膜異位癥、黃斑病變、法布雷病、轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、戈謝病、龐貝氏病、視神經脊髓炎、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥、非典型溶血性尿毒癥綜合征、血小板無力癥、先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏癥、原發性酪氨酸血癥、West綜合征/嬰兒痙攣綜合征、地中海貧血、遲發性運動障礙、重度哮喘（根據支氣管哮喘防治指南，經第4級或第5級治療才能達到完全控制，或即使經第4級或第5級治療仍不能達到控制者）、Castleman病、慢性非感染性葡萄膜炎、結節性硬化癥、發作性睡病。

門診慢特病報銷政策是什么？

濟南市居民醫保參保人一個醫療年度內門診慢特病起付標準為200元，定點社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院不設起付標準，精神障礙不設起付標準。

報銷比例如下：

注：尿毒癥透析治療，一級及以上定點醫療機構80%，鄉鎮衛生院90%；惡性腫瘤的門診治療、白血病、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病、神經系統良性腫瘤門診治療，各級定點醫療機構報銷比例低于75%的統一按75%執行；肺結核、肺外其他部位結核、耐多藥結核、廣泛耐藥結核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各級定點醫療機構報銷比例低于60%的統一按60%執行。

一個醫療年度內封頂線25萬元（與住院費用合并計算，含個人按一定比例負擔部分），重組人生長激素每人每年報銷不超過3萬元；腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復待遇，按病種，每人每年報銷不超過3萬元；有年度最高支付限額的病種按限額執行。

如何申請門診慢特病認定？

濟南市居民醫保參保人在本市二級及以上定點醫療機構確診的，可向確診的醫院醫保部門提出辦理申請。在其他醫院確診等不符合直接認定的病種需要到指定的門慢認定醫院集中辦理。

1.申辦“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”病種的

于每周三上午8:00-—11:30（法定節假日除外）前往山東省公共衛生臨床中心歷山院區（歷山路46號）申請，或每周五上午8:00—11:30（法定節假日除外）前往山東省公共衛生臨床中心蟠龍山院區（港興西路2999號）申請。

2.申辦“結核病”“人類免疫缺陷（HIV）”病種的

工作日（節假日除外）到山東省公共衛生臨床中心鮑山院區（歷城區烈士山東路12號）申請。

3.申辦“精神障礙”病種的

于每周二至周四上午8:30—11:00（法定節假日除外）可前往濟南市精神衛生中心（長清區萬德鎮小萬德村666號）、濟南市第二精神衛生中心（天橋區標山路10號），選擇其中一家辦理。

4.申辦其他病種

參保大學生可于每周一或周二上午（法定節假日除外）到三家認定醫院（中國人民解放軍九六〇醫院南院區、中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫院、山東中醫藥大學第二附屬醫院）其中一家的門慢認定中心辦理。其他參保居民到各區指定的集中認定醫院辦理。

門診慢特病可以享受異地就醫待遇嗎？

濟南市居民醫保參保人在異地就醫時也可享受門慢待遇。

濟南市居民醫保參保人所有門診慢特病病種均可在省內其他地市直接聯網結算；跨省異地就醫時，目前共有10個門診慢特病病種實現聯網直接結算。

3、產前檢查費

為進一步提高醫保參保人生育待遇保障水平，自2025年1月1日起我市調整生育保險產前檢查費相關政策，濟南市醫保參保人在定點醫療機構發生的符合規定的產前檢查相關檢查費用均可納入普通門診報銷范圍。醫保參保人在定點醫療機構做產前檢查時，不需墊付費用，因產檢發生的統籌金支付范圍內的費用可按照普通門診報銷標準直接聯網報銷。

4.二次報銷待遇

參保人一個醫療年度內發生的住院、門診慢特病和普通門診統籌醫療費用，經基本醫療保險等按規定報銷后，個人累計負擔的合規醫療費用給予二次支付。個人負擔合規醫療費用6000元以上(含6000元)、20萬元以下的部分，報銷比例為80%;20萬元以上(含20萬元)的部分，報銷比例為90%，上不封頂。

(注：具體待遇享受需結合政策文件)

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