關于職工醫保：個人賬戶可以用于本人近親屬、連續參保有獎勵…

章丘文明

黨的二十屆三中全會通過的《中共中央關于進一步全面深化改革?推進中國式現代化的決定》提出，健全靈活就業人員、農民工、新就業形態人員社保制度，要求全面取消在就業地參保戶籍限制。

國務院辦公廳日前印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，國務院新聞辦公室8月1日下午舉行國務院政策例行吹風會，介紹有關情況并答記者問。一起來看——

發布會速覽

●聚焦中小學生兒童和靈活就業人員，提出取消參保戶籍限制。

●職工醫保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫保參保費用。

●今年年底之前力爭職工醫保個人賬戶共濟范圍擴大到省內的跨統籌地區使用。

●提高大病保險最高支付限額作為連續參保激勵和基金零報銷激勵。

●2024年，城鄉居民醫保財政補助標準再增加30元，達到每人每年670元。

全面取消在就業地參保的戶籍限制

國家醫療保障局：

放寬戶籍的限制可以讓異地就業、異地務工、異地居住和上學的群眾和孩子們更好就地參保，從而更好就地就近就醫購藥時方便醫保報銷。

這次《指導意見》全面落實黨的二十屆三中全會提出的健全靈活就業人員、農民工、新就業形態人員的社保制度，全面取消在就業地參保的戶籍限制這一要求，針對戶籍地限制參保問題專門作出安排，也是積極回應群眾關切，尤其是聚焦中小學生兒童和靈活就業人員，提出取消戶籍限制，進一步助力新型城鎮化取得新的成效。

職工醫保個人賬戶可與近親屬共濟

國家醫療保障局：

職工醫保個人賬戶共濟就是指個人賬戶里的錢可以供家人用，我們把它概括為“家庭共濟能參保，幫助老人幫助小”。

一方面共濟的范圍擴大到了近親屬。

文件規定，職工醫保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫保參保費用。其中，近親屬是指《民法典》中規定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫療費用時，可使用共濟人的個人賬戶進行結算。

另一方面，共濟地域進一步擴大。

計劃兩步走，第一步是今年年底之前力爭共濟范圍擴大到省內的跨統籌地區使用，第二步就是明年加快推進跨省共濟。當然，要強調的是，家庭共濟主要是共濟職工個人賬戶里的錢，不包括統籌基金部分。

提高大病保險最高支付限額作為連續參保激勵和基金零報銷激勵

國家醫療保障局：

連續參保激勵

連續參保激勵，是指自2025年起，連續參加居民醫保滿4年，之后每連續參保1年，可享受連續參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標準由各省制定。

如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參加居民醫保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。

基金零報銷激勵

基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、住院在內的所有醫療費用的醫保基金報銷，那么可以在下一年度適當提高城鄉居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標準由各省制定。

如果當年發生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。

連續參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度最高可以達到所在統籌地區大病保險最高支付限額的20%。

舉個例子：

如果一個地區的城鄉居民大病保險最高支付限額是40萬元，那么激勵機制“獎勵”后可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。

按照激勵措施，只要連續參保、基金零報銷，這個額度會一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險額度，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。

設置等待期是對所有參保人員的保護

國家醫療保障局：

一些人平時不生病，不想繳醫保，但是一旦生病又想參加醫保，希望得到保障，從另一個角度上來說，也是對醫保減輕費用負擔這項制度功能的認可，但是不鼓勵選擇性參保，因為這樣的操作對那些連續參保繳費的人群來說是不公平的，不能很好地保障這部分人群的權益。

在約束措施方面，《指導意見》設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。

《指導意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保后固定等待期3個月，其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。

同時，考慮到參保人的實際情況，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。

需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫保報銷。

這項舉措也是維護全體參保人的權益，如果都是生病之后再來繳費參保，那醫保制度也將無法持續運行。

持續推進新生兒“出生一件事”聯辦

國家醫療保障局：

新生兒等重點人群一直是社會關注的對象，按照常規，醫保的參保需要核對參保人的姓名、身份證號、戶籍地、常住地等基本信息，但是新生兒往往取名字、獲取身份證號碼、辦戶口等需要時間，有的地方對孩子的名字特別重視，半年都取不出來，在原來的制度下參保就特別困難。近年來，國家醫保局持續推進新生兒“出生一件事”的聯辦，不斷優化新生兒參保流程，指導各地落實出生醫學證明、戶籍辦理、醫保參保等“出生一件事”的集成化辦理，通過線下的“一廳聯辦”、線上的“一網通辦”，最大限度減少新生兒父母的辦事時間和辦事成本。

年輕人有必要參加基本醫保嗎？

國家醫療保障局：

基本醫保是一種社會保險，首先具有保險的性質，是用來防風險的，疾病的發生往往具有很大的不確定性。“書到用時方恨少，人到病時未參保”每個群體都可能面臨疾病的風險，而且這個風險實際上不小。

根據國家醫保平臺數據，20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲這四個年齡段的住院率，分別是7%、8%、10%、14%。如果加上有的人可能住兩次院，以人次來看，這四個年齡段分別是9%、11%、15%和23%，比例還是挺高的。這四個年齡段住院的次均費用分別是7253元、8195元、9264元、9554元，最少也超過7000塊。這四個年齡段最高的費用分別是205萬元、441萬元、380萬元、357萬元，疾病風險是很大的。“寧可保而無用，不可用時沒保”。

再增加30元，2024年城鄉居民醫保財政補助標準達到每人每年670元

財政部：

自從城鄉居民醫保制度建立以來，財政補助一直占城鄉居民醫保基金收入的60%以上，是城鄉居民醫保籌資的主要來源。

財政補助標準也在持續提高，從2003年制度建立之初的20元，已經提高到2023年的640元，增長了30多倍。我們也統計了一下，2019-2023年，各級財政累計撥付城鄉居民醫保補助資金約3萬億元，其中中央財政下達了1.8萬億元。2024年，城鄉居民醫保財政補助標準再增加30元，達到每人每年670元，財政投入的總規模也相應增加。

各級財政每年還安排城鄉醫療救助補助資金，資助困難群眾參加城鄉居民醫保，并對他們在經過醫保報銷之后的個人自付費用給予進一步的救助。2019-2023年，中央財政一共下達城鄉醫療救助補助資金1507億元。

如何確保困難群體“病有所醫”？

國家醫療保障局：

在強化政策和資金支持方面：

●各級財政持續加大對居民醫保參保財政補助力度，醫療救助根據困難程度對困難群眾參保個人繳費部分給予分類資助，其中全額資助特困人員，定額資助低保對象以及符合條件的防止返貧監測對象。

●以低保對象為例，2023年個人繳費380元，醫療救助平均資助超過200元，個人繳費不到180元。

在提升管理服務水平方面：

●指導各地以統籌地區為單位，建立困難群眾資助參保臺賬，依托部門間信息共享機制，加大參保信息的核查比對，確保應保盡保。

●改進征繳方式，對全額資助參保的困難群眾免征代繳，定額資助的實行差額征繳，減輕群眾繳費負擔。

在加強部門工作協同方面：

健全醫保、民政、財政、農業農村、稅務等部門參與的困難群眾參保工作協同機制，協同加大參保動員，暢通參保繳費渠道，確保政策宣傳到位、資助精準到人。2023年醫療救助共資助8020萬困難群眾參保，監測的農村低收入人口參保率持續穩定在99%以上。

當前我國居民醫保待遇整體保障情況如何？

國家醫療保障局：

簡要概括起來就是“四個保”。

保住院：政策范圍內報銷比例達到70%左右。

目前居民醫保實行市地級統籌，各地的具體保障政策因各地經濟發展水平、基金承受能力有所差異。

總的來看，全國政策范圍內住院醫療費用基金支付比例達到70%左右，基金的年度最高支付限額能夠達到當地居民年人均可支配收入的6倍左右。

保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。

在做好住院保障的基礎上，各地普遍把治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的慢性病、特殊疾病門診費用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。

同時，普遍開展普通門診統籌，按照費用而非病種對門診醫療費用進行保障，依托基層醫療衛生機構將參保人在定點醫療機構發生的普通門診費用納入報銷范圍，政策范圍內報銷比例從50%起步。

2019年起，還將高血壓、糖尿病患者在基層醫療機構發生的降血壓、降血糖藥品納入保障范圍，不設起付線，報銷比例達到50%以上。“兩病”門診用藥保障機制目前已惠及1.8億“兩病”患者，減輕用藥負擔860億元。

保大病：無需另行繳費即可享受城鄉居民大病保險待遇。

參保人患病住院后發生的高額醫療費支出，通過基本醫療保險報銷后，個人自付費用還可以通過大病保險進一步保障。

以2023年為例，大病患者報銷水平在基本醫保報銷基礎上再提高至少15個百分點，參保患者的費用負擔大大減輕。

保生育：生育醫療費用待遇保障持續加強。

居民醫保不僅保障參保人門診和住院就醫費用，對分娩等生育醫療費用也有保障，參保人生育分娩后可按照相關流程進行報銷。

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