【工作動態】規范病歷書寫，筑牢安全防線

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為全面貫徹落實衛健系統“規范診療提升年、病歷質量提升年”活動方案，進一步提升病歷書寫質量，規范診療行為，防范醫療糾紛風險，推動醫院健康、高質量發展，我院于近日舉辦了病歷書寫規范和醫療糾紛防范培訓。此次培訓邀請到了醫共體-章丘區人民醫院劉倩主任，為我們帶來了精彩的授課。會議由謝永和副院長主持，各臨床科室共30余名醫師參加。

劉主任在授課中詳細闡述了病歷書寫規范的核心要求，包括客觀、真實、準確、及時、完整、規范等方面。她指出，病歷書寫是醫療工作的重要環節，一份高質量的病歷不僅是對患者病情的準確記錄，更是醫療糾紛防范的重要依據。病歷書寫缺陷可能會引發醫療糾紛，而規范的病歷書寫則是防范醫療糾紛的有力武器。

在培訓中，劉主任還通過案例分析，深入探討了病歷書寫缺陷與醫療糾紛風險之間的關系。她強調，醫療糾紛的預防重于處理，預防是最好的處理措施。醫療機構及醫務人員應加強醫療質量管理，強化依法執業意識，規范病歷書寫和管理，并保障患者的病歷知情權。同時，要注重醫患溝通，落實知情告知制度，用患者能理解的語言解釋病情和治療方案，避免因溝通不足引發矛盾。

此次培訓活動不僅為我院醫務人員提供了寶貴的學習機會，也為我們今后的工作指明了方向。為了將培訓成果轉化為實際工作能力，謝永和副院長提出了以下幾點要求：

一、以“嚴”字當頭，狠抓病歷質量

病歷書寫是醫療工作的基礎，也是醫療質量的重要體現。我們必須嚴格規范書寫，確保病歷內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范，禁止偽造、隱匿。科主任、科室質控員、醫務科要層層把關，定期開展病歷質量檢查，進一步提升病歷書寫質量與內涵。同時，我們要規范診療行為，做到合理檢查、合理用藥、合理收費，確保“三規范”標準的落實。今年的“三規范”標準要求更細更嚴，其他地市已經開始，我們必須高度重視，確保病歷書寫質量達到更高水平。

二、以“防”字為先，筑牢安全底線

醫療安全是醫院的生命線，而防范醫療糾紛則是保障醫療安全的重要環節。每位醫務人員要時刻繃緊“糾紛防范”這根弦，將規范操作貫穿診療全過程。在日常工作中，我們要注重醫患溝通，落實知情告知制度，用患者能理解的語言解釋病情和治療方案，避免因溝通不足引發矛盾。同時，我們要強化風險意識，主動防范突發風險，確保醫療安全。

三、以“實”字為要，推動長效落實

培訓結束后，各科室要在本周內傳達本次培訓內容，確保全員覆蓋。醫務科要加強督導，將病歷質量納入績效考核，建立持續改進機制，對于出現的問題限期整改落實。

醫療質量與安全是醫院的生命線，病歷書寫規范和醫療糾紛防范是醫療工作的重中之重。我們要以此次培訓為契機，真正將學習成果轉化為工作實踐，做到“內化于心、外化于行”，為患者提供更安全、更優質的醫療服務，也為醫院高質量發展保駕護航。

（醫務科 供稿）

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