【工作動態(tài)】規(guī)范病歷書寫，筑牢安全防線

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為全面貫徹落實衛(wèi)健系統(tǒng)“規(guī)范診療提升年、病歷質(zhì)量提升年”活動方案，進一步提升病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范診療行為，防范醫(yī)療糾紛風險，推動醫(yī)院健康、高質(zhì)量發(fā)展，我院于近日舉辦了病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療糾紛防范培訓。此次培訓邀請到了醫(yī)共體-章丘區(qū)人民醫(yī)院劉倩主任，為我們帶來了精彩的授課。會議由謝永和副院長主持，各臨床科室共30余名醫(yī)師參加。

劉主任在授課中詳細闡述了病歷書寫規(guī)范的核心要求，包括客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范等方面。她指出，病歷書寫是醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，一份高質(zhì)量的病歷不僅是對患者病情的準確記錄，更是醫(yī)療糾紛防范的重要依據(jù)。病歷書寫缺陷可能會引發(fā)醫(yī)療糾紛，而規(guī)范的病歷書寫則是防范醫(yī)療糾紛的有力武器。

在培訓中，劉主任還通過案例分析，深入探討了病歷書寫缺陷與醫(yī)療糾紛風險之間的關(guān)系。她強調(diào)，醫(yī)療糾紛的預防重于處理，預防是最好的處理措施。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應加強醫(yī)療質(zhì)量管理，強化依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范病歷書寫和管理，并保障患者的病歷知情權(quán)。同時，要注重醫(yī)患溝通，落實知情告知制度，用患者能理解的語言解釋病情和治療方案，避免因溝通不足引發(fā)矛盾。

此次培訓活動不僅為我院醫(yī)務(wù)人員提供了寶貴的學習機會，也為我們今后的工作指明了方向。為了將培訓成果轉(zhuǎn)化為實際工作能力，謝永和副院長提出了以下幾點要求：

一、以“嚴”字當頭，狠抓病歷質(zhì)量

病歷書寫是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。我們必須嚴格規(guī)范書寫，確保病歷內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，禁止偽造、隱匿。科主任、科室質(zhì)控員、醫(yī)務(wù)科要層層把關(guān)，定期開展病歷質(zhì)量檢查，進一步提升病歷書寫質(zhì)量與內(nèi)涵。同時，我們要規(guī)范診療行為，做到合理檢查、合理用藥、合理收費，確保“三規(guī)范”標準的落實。今年的“三規(guī)范”標準要求更細更嚴，其他地市已經(jīng)開始，我們必須高度重視，確保病歷書寫質(zhì)量達到更高水平。

二、以“防”字為先，筑牢安全底線

醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而防范醫(yī)療糾紛則是保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。每位醫(yī)務(wù)人員要時刻繃緊“糾紛防范”這根弦，將規(guī)范操作貫穿診療全過程。在日常工作中，我們要注重醫(yī)患溝通，落實知情告知制度，用患者能理解的語言解釋病情和治療方案，避免因溝通不足引發(fā)矛盾。同時，我們要強化風險意識，主動防范突發(fā)風險，確保醫(yī)療安全。

三、以“實”字為要，推動長效落實

培訓結(jié)束后，各科室要在本周內(nèi)傳達本次培訓內(nèi)容，確保全員覆蓋。醫(yī)務(wù)科要加強督導，將病歷質(zhì)量納入績效考核，建立持續(xù)改進機制，對于出現(xiàn)的問題限期整改落實。

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院的生命線，病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療糾紛防范是醫(yī)療工作的重中之重。我們要以此次培訓為契機，真正將學習成果轉(zhuǎn)化為工作實踐，做到“內(nèi)化于心、外化于行”，為患者提供更安全、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，也為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展保駕護航。

（醫(yī)務(wù)科 供稿）

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